Mastoplastica Additiva Sottoghiandolare

Posizionamento sottoghiandolare della protesi

Uno dei grandi dibattiti nell’ambito della mastoplastica additiva riguarda il posizionamento delle protesi: meglio immediatamente sotto la ghiandola adagiandole sul muscolo pettorale (posizionamento sottoghiandolare) oppure sotto il muscolo pettorale stesso (posizionamento sottomuscolare)?
Esistono vari argomenti a favore e a sfavore di ogni tipo di posizionamento. In questa sede si prenderanno in considerazione gli argomenti favorevoli al posizionamento sottoghiandolare:
1. La mammella è posizionata in natura sopra il muscolo pettorale ed è quindi concettualmente questa area che andrebbe volumizzata. 
2. L’effetto dell’impianto posizionato sopra il muscolo risulta più naturale, proprio perché la mammella in natura è disposta sopra il muscolo. 
3. Il muscolo copre solamente il terzo superiore dell’impianto, producendo vantaggi minimi di copertura per quanto riguarda i quadranti centrali e inferiori del seno. 
4. La disposizione della protesi in posizione sottomuscolare richiede l’incisione della muscolatura del grande pettorale in posizione medio-sternale. A causa di tale incisione e della pressione dell’impianto sottostante la parte inferiore (caudale) del muscolo diventa atrofica ed il muscolo tende a risalire. Questo fenomeno qualora venga rimossa la protesi, produce uno scalino a volte visibile al livello dei quadranti centrali della mammella. 
5. Se è presente una ptosi della mammella, il posizionamento sottoghiandolare consente una migliore proiezione della mammella con un sollevamento del complesso areola capezzolo maggiore rispetto al posizionamento sottomuscolare. 
6. Il rischio di emorragie postoperatorie risulta più basso. 
7. Il dolore e i fastidi postoperatori risultano modesti nel posizionamento sottoghiandolare rispetto a quello sottomuscolare. 
8. La procedura può essere compiuta in anestesia locale e sedazione che è una alternativa più sicura rispetto alla anestesia generale.

Indicazioni e frequenza

La mastoplastica additiva sottoghiandolare è indicata per l’ipoplasia mammaria (micromastia), che è una situazione che si riscontra frequentemente nella popolazione.

Clinica

Da un punto di vista clinico il medico valuta le motivazioni e le aspettative della paziente. La scelta circa il posizionamento della protesi comprende vari fattori tra cui il volume degli impianti, le asimmetrie, l’elasticità dei tessuti, le ptosi della mammella.
Il volume degli impianti viene generalmente deciso in accordo col volume del seno che la paziente desidera. Nei casi in cui si desiderino volumi importanti, il posizionamento delle protesi risulta importante, fermo restando che in questo campo le opinioni sono contrastanti. Infatti alcuni medici asseriscono che grandi volumi produrrebbero risultati più naturali se il posizionamento è sottomuscolare, mentre altri affermano che impianti voluminosi posizionati sotto il muscolo tenderebbero ad alterare la forma naturale del seno, preferendo il posizionamento sottoghiandolare, anche a scapito di una maggiore visibilità dei bordi della protesi specie nei quadranti superiori, ma con il mantenimento di una forma più tondeggiante e naturale.
Anche le asimmetrie mammarie di natura costituzionali devono essere discusse con la paziente. Esistono asimmetrie di volume e forma della mammella, ma anche di posizionamento del complesso areola capezzolo, di volume del muscolo pettorale e del torace. Le asimmetrie toraciche e del muscolo pettorale tendono ad accentuarsi dopo l’aumento del volume del seno se il posizionamento delle protesi è sotto il muscolo, consigliando in questi casi l’apposizione degli impianti al livello sottoghiandolare. 
L’elasticità dei tessuti è un argomento spesso trascurato ma estremamente importante in quanto una cute che ha perso le capacità di contrarsi adeguatamente, dopo l’inserimento di protesi tenderà a formare ondulazioni e plissettature note col termine tecnico di Rippling. Questa situazione è data quasi sempre da una non esatta valutazione tra volume protesico (eccessivo) ed elasticità dei tessuti (scarsa), risulta comunque più frequente nei posizionamenti sottoghiandolari, consigliando in questi casi un posizionamento più profondo al livello sottomuscolare. 
Una lieve ptosi mammaria è correggibile anche senza effettuare una mastopessi, esclusivamente posizionando protesi mammarie. I risultati risultano migliori se gli impianti vengono posizionati più superficialmente sul piano sottoghiandolare. Alcuni medici tuttavia anche nel caso di minime ptosi preferiscono ricorrere alla mastopessi di routine.

Controindicazioni

La controindicazione assoluta per un aumento mammario, utilizzando il piano sottoghiandolare è la presenza di un seno irradiato. A causa degli effetti nefasti della radioterapia sulla vascolarizzazione periferica, il posizionamento sottomuscolo in questi casi risulterebbe molto più sicuro.
Un'altra ragione da prendere in considerazione sono le pazienti, che presentano una pressoché totale assenza del tessuto mammario (aplasia) di natura costituzionale, o tessuti molto sottili e sfibrati come spesso succede dopo una gravidanza. In tali casi l’opzione sottomuscolare potrebbe essere presa in considerazione come valida alternativa.
Nelle pazienti con storia familiare di rischio per il cancro al seno, secondo alcuni, il posizionamento dell’impianto lontano dalla ghiandola, consentirebbe una migliore visualizzazione strumentale della mammella stessa. Tuttavia queste asserzioni risulterebbero oggi messe in discussione dall’utilizzo di impianti radiotrasparenti e mezzi di indagine più evoluti. 
Nelle pazienti che per qualsiasi motivo (ricostruzione mammaria, asimmetria), necessitino di un posizionamento sottomuscolare in una delle due mammelle è sconsigliabile utilizzare il piano sottoghiandolare per un eventuale intervento controlaterale.

Mauro Leonardis

Autore dell'articolo

Dott. Mauro Leonardis
Medico-Chirurgo
Specializzato in Chirurgia Plastica