Mastoplastica Additiva con Incisione Sottomammaria

​La mastoplastica con incisione sottomammaria costituisce la base dell’intervento di mastoplastica additiva con l’utilizzo di impianti mammari, la prima tecnica ad essere insegnata ed ancora oggi risulta l’approccio più comunemente utilizzato per inserire gli impianti mammari. Questo è l’approccio più diretto al piano di collocazione degli impianti mammari ed è quello con cui in genere l’intervento risulta più facile da eseguire per il chirurgo.

Seguendo gli attuali concetti, la mastoplastica additiva viene effettuata per correggere seni ipotrofici, ma anche situazioni in cui ci sia stata una caduta del seno per motivi legati alla gravidanza o al dimagrimento, a volte preferendola alla mastopessi. In questi casi, eccetto in situazioni estreme, le pazienti rimangono soddisfatte da un risultato, che porti un aumento volumetrico del seno associato ad un discreto sollevamento del complesso areola capezzolo, anche se non ottimale, ma evitando incisioni e cicatrici multiple necessarie con la mastopessi per sollevare il seno e rimontare la ghiandola.

Assolute

1) Mammelle ptosiche con un eccesso di cute eccedente rispetto a quella che un impianto possa distendere

Relative

1) Flaccidità cutanea eccessiva
2) Cicatrici già esistenti in altra area mammaria
3) Cattiva cicatrizzazione

La mastoplastica additiva con incisione sottomammaria è un approccio semplice da un punto di vista tecnico. Il piano di posizionamento delle protesi viene raggiunto con maggiore facilità perché si trova subito sotto l’area di incisione, inoltre utilizzando questa tecnica non è necessario passare attraverso la ghiandola mammaria per raggiungere i piani di posizionamento della protesi.

I problemi associati con l’approccio sottomammario includono:
Maggiore visibilità della cicatrice legata all’area di localizzazione: i problemi di visibilità sono legati specialmente alla difficoltà di far coincidere l’incisione con il nuovo solco sottomammario che si viene a creare con l’inserimento delle protesi e il conseguente aumento del volume del seno. Palpabilità della protesi: nella zona circostante alla incisione.
Estrusione della protesi: la zona sottomammaria risulta meno elastica e quasi priva di tessuti sottocutaneo e profondo, esiste una percentuale aumentata di estrusione spontanea dell’impianto in seguito a pressione della protesi sulla zona di incisione.
Necessità di una incisione lievemente più lunga rispetto ad altri tipi di accessi.

Il procedimento chirurgico, i rischi associati e le aspettative, vengono discussi approfonditamente durante la visita medica con la paziente. Anche la personalità e le motivazioni, che spingono la paziente a sottoporsi all’intervento vengono valutate.
La paziente viene informata dettagliatamente su ciò che avverrà prima, durante e dopo l’intervento chirurgico. 
Soddisfare le aspettative della paziente per quanto riguarda la taglia è molto importante. Per questo il medico discute con a paziente la taglia desiderata o eventualmente ne consiglia un altra, rispetto a quella desiderata inizialmente dalla paziente, motivandola e spiegando perché un volume leggermente diverso (minore o maggiore) si adatterebbe meglio alla costituzione della paziente stessa. 
​Si richiede inoltre alla paziente di evitare l’utilizzo di farmaci a base di acido acetilsalicilico (aspirina) nei 15 giorni precedenti l’intervento per evitare eccessivi sanguinamenti e di presentarsi il giorno dell’intervento a digiuno. Vengono anche richiesti esami di routine per valutare il buono stato di salute.

La posizione dell’incisione nell’intervento utilizzando l’accesso sottomammario secondo metodologie tradizionali va posizionata sul solco sottomammario naturale. L’evoluzione di tale tecnica prevede il posizionamento dell’incisione, più in basso rispetto all’originale solco sottomammario, calcolando la successiva salita dell’incisione che avviene con l’inserimento delle protesi per espansione dell’area circostante, cercando di far coincidere l’incisione con il nuovo solco o comunque facendo si che l’incisione risulti più alta rispetto al nuovo solco e quindi mascherabile dal bikini e non viceversa più bassa. Recentemente molti chirurghi preferiscono localizzare l’incisione 2 cm sopra il solco sottomammario naturale e spostata lateralmente dove il tessuto è più spesso, evitando la palpabilità della protesi nel postoperatorio.

Prima dell’intervento vengono fatti i disegni sul seno della paziente che riguardano l’incisione: lunghezza, localizzazione e l’area da scollare per posizionare la protesi mammaria.
L’intervento inizia con una incisione che include cute sottocute. Viene incisa la fascia del muscolo serrato anteriore e si contiua lo scollamento sopra la fascia superficiale del muscolo pettorale, Nei posizionamenti sottomuscolari è necessario disinserire le fibre muscolari caudali della porzione mediosternale comprendenti le insersioni nella V e VI costa.
Lo scollamento continua cranialmente con una estensione variabile secondo la grandezza dell’impianto che verrà posizionato. La dissezione non viene estesa oltre la seconda costa in alto, oltre la linea sternale laterale, internamente e oltre la linea ascellare anteriore, lateralmente.
Tentativi di simmetrizzazione o di inserimento di protesi molto voluminose, possono portare problemi legati ad eccessivo scollamento all’interno con la conseguente unione delle due tasche protesiche o all’eccessivo scollamento all’esterno con conseguente dislocamento laterale dell’impianto e maggiore visibilità, che vanno assolutamente evitati.
Ulteriori passi dell’intervento prevedono lo scollamento del solco sottomammario, una meticolosa emostasi e l’eventuale posizionamento di un drenaggio aspirativo che verrà rimosso nel postoperatorio.
Una volta terminata la tasca, il volume protesico può essere stabilito utilizzando Sizer di misure variabili o gonfiabili, quindi una volta stabilita la taglia si provvede ad apporre gli impianti definitivi. 
Vengono quindi suturati i tessuti rispettando i piani chirurgici: fascia, sottocute e cute. Viene infine fatta la medicazione sulla ferita e applicata la compressione sul seno con bende, fasce o reggiseno anatomico.

Possono essere utilizzate protesi rotonde o anatomiche. L’involucro protesico generalmente è testurizzato tuttavia nelle collocazioni sotto il muscolo alcuni chirurghi preferiscono impianti microtesturizzati o lisci.
Ulteriori opzioni sono gli impianti ricoperti in poliuretano o ancora le protesi riempite con soluzione salina, queste ultime non molto in voga, qui in Europa.
Le protesi anatomiche presentano un polo superiore schiacciato è possono essere preferite in alcuni casi in cui il tessuto ghiandolare sia assente e la collocazione degli impianti si preferisca sopramuscolare. Le problematica tipica di questo tipo di protesi è la rotazione su se stessa, che produce asimmetrie e irregolarità del seno. Le protesi rotonde non producono irregolarità, per ovvi motivi, se ci fosse un processo di rotazione nel post-operatorio, anche se secondo alcuni chirurghi i risultati estetici con le protesi rotonde risultano comunque meno prevedibili. La superficie testurizzata degli impianti contribuisce invece a ridurre l’instaurarsi di una eventuale contrattura capsulare. La microtesturizzazione viene preferita da alcuni perché gli impianti risultano più scorrevoli e mobili tra i tessuti, rispetto a quelli con testurizzazione normale. La copertura dell’involucro protesico in poliuretano è stata studiata invece specificatamente per ridurre gli indici di contrattura capsulare e può essere indicata in pazienti predisposte alla contrattura o nella sostituzione di protesi conseguente alla contrattura capsulare.

Nel post operatorio, dopo la dimissione, la paziente utilizzerà i farmaci prescritti (generalmente antibiotici e analgesici). L’aspirina va evitata per ulteriori due settimane. I punti di sutura vengono rimossi generalmente dopo una settimana (con alcune tecniche di sutura possono essere rimossi anche dopo 15-20 giorni). Generalmente se è stato posizionato il drenaggio questo viene rimosso dopo 24-36 ore, ma può essere tenuto più a lungo se indicato. La compressione esterna con reggiseno contenitivo generalmente viene mantenuta per 20-30 giorni.
Si consiglia inoltre alle pazienti di limitare l’attività fisica per circa 3 settimane e di tornare alle attività lavorative non prima di 3-5 giorni.
Le pazienti vengono visitate di routine, generalmente anche nei mesi successivi, fino alla completa cicatrizzazione del seno e alla stabilizzazione del risultato.