Complicazioni della Mastoplastica Additiva

In questa pagina verranno trattate le principali complicazioni nell’ambito dell’intervento della mastoplastica additiva. 

Gli ematomi si presentano come complicazioni, che necessitano di un re intervento precoce, in quanto generano una perdita di sangue, che viene riversato all’interno delle tasche protesiche. Generalmente avvengono nelle prime ore post-operatorie e la loro evoluzione può essere rapida e insidiosa. È senza dubbio la complicazione più temibile e se trascurata può avere esiti gravi.
 
Gli ematomi da rottura di vasi interni causano un aumento di volume del seno, che può raggiungere grandi proporzioni e si associano  a dolore costante, con o senza ecchimosi apparenti. In questi casi il drenaggio aspirativo collocato durante l’intervento risulta inutile, poiché non c'è la capacità da parte del drenaggio di controllare un sanguinamento in atto e quindi il trattamento chirurgico deve essere immediato.
Negli ematomi è necessaria, l'asportazione della protesi e la rimozione dei coaguli, con lavaggio abbondante della tasca protesica e visualizzazione dello spazio interno. Una volta identificato i vasi o le zone di sanguinamento, la coagulazione con elettrobisturi completerà  il trattamento, quindi immediatamente si potrà riposizionare la protesi.
 
Negli ematomi senza rottura apparente di vasi l'evoluzione risulta più insidiosa, manifestandosi con un aumento del volume localizzato o generalizzato. In presenza di drenaggio aspirativo, il sanguinamento risulterà più scuro rispetto a quello da rottura di un vaso. Ematomi di piccole dimensioni potranno essere eventualmente controllati con una pressione esterna, per esempio con l'uso di bendaggi, se è presente un drenaggio di aspirazione funzionante e non a ostruito da coaguli. Nei casi in cui non si sia stato usato il drenaggio o se questo risulti ostruito, l'ematoma dovrà necessariamente  essere trattato chirurgicamente. 

La formazione di siero nella tasca, che contiene la protesi è un intercorrenza rara, tuttavia richiede trattamento quando risulti diagnosticata.
I sieromi possono essere localizzati da un solo lato o da entrambi i lati e possono essere di volume variabile.
Possono essere classificati in sieromi localizzati ed espansivi.
Sieromi localizzati si sviluppano generalmente in piccole zone e possono essere associati ad uno scollamento eccessivo in una determinata area. In quest'aria si forma uno spazio virtuale che può essere riempito da liquido periprotesico. l'ecografia è frequentemente utilizzata per localizzare la zona di formazione e il volume del sieroma.
Sieromi espansivi presentano un comportamento più aggressivo  e spesso recidivante. Generalmente coinvolgono tutta la tasca protesica e richiedono un trattamento rapido, appena diagnosticati. In un primo momento, si può optare per una aspirazione assistita tramite ecografo, associata ad utilizzazione di farmaci corticosteroidi e immobilizzazione attraverso l'utilizzo di bande elastiche aderenti. Il controllo ecografico dovrà essere fatto a distanza di sette giorni e successivamente è consigliabile effettuarne un secondo. Il materiale raccolto dovrà essere inviato per ricerche microbiologiche. Se il sieroma si riformerà potranno essere fatte ulteriori aspirazioni. In casi estremi può essere necessaria la asportazione della protesi e la capsulectomia. Successivamente si potrà reinserire la protesi in un secondo intervento.

L’infezione associata alla collocazione di impianti di silicone esiste da quando è nata la mastoplastica additiva. In generale l’infezione si presenta più frequentemente in forma subclinica con un quadro generale di malessere e dolore localizzato. Sono più difficilmente percepibili e abitualmente si manifestano sotto forma di contratture capsulari.
Il batterio più frequentemente isolato è stato lo Stafilococco Epidermidis, nonostante siano stati identificati come agenti causali anche i micobatteri, Listeris Monocytogenes e Klepsiella pneumoniae.
Nelle infezioni conclamate con gonfiori, febbre e stato di malessere generale, che insorgono generalmente dopo 7-10 giorni dall’intervento chirurgico, il trattamento per tentare di salvare le protesi è stato descritto in letteratura. Tuttavia il tentativo di salvataggio della protesi risulta una sfida per il chirurgo e per il paziente viste le difficoltà, che si incontrano per poter distruggere completamente il batterio presente intorno all'impianto. L'asportazione della protesi rappresenta il ricorso estremo. L'eliminazione della protesi che rappresenta la fonte, che mantiene il microorganismo in sede, permette un controllo più adeguato ed  efficace. La ricollocazione dell'impianto dovrà in questi casi essere considerata in un secondo tempo.

Per definizione una contrattura è una cicatrice periprotesica, spessa, che circonda l'impianto, che produce indurimento e deformazione della mammella frequentemente associabile a dolore. I pazienti che presentano un rischio aumentato sono coloro che hanno contratto forme di infezione periprotesica, ematomi, antecedenti di contrattura e che hanno una storia di cicatrici ipertrofiche sulla cute. Nella letteratura l'incidenza può andare  dal 2 al 30%. La maggioranza degli studiosi concordano, che il grado di contrattura è associato all'accelerazione o al prolungamento del processo infiammatorio.
Il trattamento chirurgico mediante capsulectomia o capsulotomia, risulta il trattamento di scelta nei pazienti con contrattura capsulare negli stati più avanzati, tuttavia più recentemente l'uso di un farmaco a base di Zafirlukast è stato considerato nella terapia e nella profilassi della contrattura capsulare. Questo farmaco  destinato originariamente agli asmatici, blocca l'azione dei Leucotrieni, migliorando la risposta infiammatoria.

La frequenza di piccole perdite o rotture degli impianti risulta relativamente rara. Poco si sa sulla frequenza, sul periodo e sul numero di rotture. Esistono controversie sulla presenza di gel, che si può rilevare intorno alle protesi durante interventi di sostituzione, conseguenza di microrotture o meccanismi di trasudazione del silicone di basso peso molecolare attraverso l’involucro protesico.
Un fatto rilevante nella valutazione di una possibile rottura sono i dati raccolti sulle caratteristiche della protesi impiantata. Gli impianti più vecchi, con gel meno coesivo, risultano associati a percentuali di rotture e svuotamento maggiori.
Il trattamento in caso di rottura, consiste nell'asportazione e nella sostituzione dell’impianto, attraverso la stessa via di accesso in cui era stata originariamente collocata la protesi. Può essere necessario la sostituzione dell'impianto anche dell'altra mammella e questo deve essere considerato anche se l'impianto controlaterale risulta all’esame apparentemente integro, specialmente nei casi di rotture tardive.
Nei casi  con trasudazione senza rottura apparente, si può optare per la sostituzione o meno della protesi. Nella letteratura non esiste una uniformità di condotta in questi casi. 

Le ondulazioni o plissettature o Rippling, quando avvengono costituiscono una sfida per il medico, poiché non esiste una condotta consensuale su come risolvere questo tipo di problematica.
Il rippling appare più spesso nelle pazienti magre in cui lo spessore del tessuto cutaneo e mammario non è sufficiente per la buona copertura delle protesi, ma può anche intervenire in pazienti con un buon spessore dei tessuti. Inoltre, la maggiore coesività del gel presente nelle protesi più moderne, da un lato ha diminuito l'indice di contrattura ma dall'altro potrebbe aver portato ad una maggiore comparsa di ondulazioni di difficile trattamento.
Una delle opzioni terapeutiche è il cambiamento del piano di apposizione delle protesi, da sottoghiandolare a sottomuscolare, per consentire una migliore copertura della protesi stessa.
Le pazienti, possono beneficiare inoltre di una sostituzione delle protesi impiantando  protesi di un volume leggermente inferiore. La rotazione manuale dall’esterno mediante manipolazione dell'impianto è un tentativo per casi in cui siano presenti piccole ondulazioni e a volte funziona (questa opzione è percorribile naturalmente se la protesi impiantata è rotonda).
In tutti i casi si deve comunque tenere presente la possibilità che il problema si ripresenti anche dopo eventuali procedimenti correttivi.

Le asimmetrie mammarie costituzionali sono molto comuni, potendo essere di natura scheletrica, muscolare, di parenchima mammario o cutanee, includendo le asimmetrie delle areole.
Quando si osservano queste asimmetrie, è importante porle all'attenzione e alla conoscenza della paziente, in quanto difficilmente risolvibili completamente con un intervento chirurgico di mastoplastica additiva.
Nei casi in cui asimmetria è stata generata dall'atto chirurgico, la situazione dovrà essere studiata con molta attenzione. Lo scollamento asimmetrico delle due tasche proteiche si può manifestare in maniera differente, come lateralizzazione, medializzazione, asimmetrie per obliquità di un seno rispetto all’altro. I casi devono essere studiati con criterio di modo che la pianificazione dell’intervento correttivo sia molto precisa. Le armi che abbiamo a disposizione per risolvere questo tipo di problematiche sono l'utilizzazione di punti di contenzione e lo scollamento secondo necessità. L’utilizzazione della banda elastica andrà inoltre sapientemente valutata caso per caso.

Nei casi di scollamento eccessivo occorre prima di tutto, osservare il piano in cui la protesi è impiantata. Se lo scollamento risulta eccessivo bilateralmente si può cambiare il piano di posizionamento protesico. Un altro metodo per il riposizionamento del solco sottomammario in posizione corretta è l'utilizzazione di fili di sutura di contenzione. Si crea cioè un nuovo solco sotto mammario attraverso la collocazione di multiple suture in posizioni precedentemente stabilite.
Per quanto riguarda le attenzioni postoperatorie in questi casi è suggerito il mantenimento di una banda elastica sotto il seno per circa una settimana che aiuti a sostenere il nuovo solco sotto mammario alleviando la pressione su quest'ultimo.
I casi di scollamento insufficiente sono facilmente trattati con l'ampliamento chirurgico della loggia in cui sono contenute le protesi. Una banda elastica al livello del polo superiore della mammella è importante per garantire questo accomodamento. 

L'iperestesia o ipoestesia delle areole o di altre zone della mammella risultano relazionate a trazioni delle terminazioni nervose dei nervi intercostali e risultano frequentemente transitorie e risolvibili in 4-6 mesi.

La sindrome di Mondor, originariamente descritta nel 1939 da Henri Mondor è caratterizzata da una tromboflebite delle vene sottocutanee del torace. Il meccanismo di trazione e di stasi dei vasi sanguigni può generare una tromboflebite, causando dolore, e eritema localizzato e cordoni fibrosi caratteristici. Il trattamento clinico con antinfiammatori e calore locale, risulta risolutivo.