Mastoplastica Additiva con Incisione Ascellare

L’accesso ascellare per la collocazione delle protesi mammarie nella mastoplastica additiva è un metodo, che recentemente ha acquistato sempre più consensi da parte di medici e pazienti. Il procedimento presenta qualche difficoltà per l’accesso, distante rispetto al sito di collocazione degli impianti e una più difficile visualizzazione interna per effettuare l’emostasi. Una metodica di lavoro specifica associata ad una buona esperienza del chirurgo rendono tuttavia questo intervento sicuro, esangue, con la possibilità di effettuare una incisione nascosta, lontana dalla mammella con la possibilità di una dissezione simmetrica.

1) Desiderio della paziente a non avere cicatrici direttamente sulla mammella
2) Persone con cattiva cicatrizzazione
3) Mammelle con complessi areola-capezzolo ben posizionati e/o lieve ptosi

Controindicazioni assolute

1) Mammelle ptosiche con un eccesso di cute eccedente rispetto a quella che un impianto possa distendere

Controindicazioni relative

1) Flaccidità cutanea eccessiva

2) Cicatrici già esistenti sulla mammella
3) Mammelle tuberose

La richiesta di impianti sempre più voluminosi con cicatrici minori ben si adatta a questa metodica, grazie alla elasticità della cute ascellare, che consente l’inserimento di grandi protesi con piccole incisioni. Inoltre l'approccio ascellare ha guadagnato popolarità grazie alla possibilità di evitare cicatrici localizzate direttamente sulla mammella.

Il dominio della tecniche chirurgica per via ascellare diventa imperativo ed è inoltre necessario un tempo di approfondimento delle conoscenze, per il completamento della curva di apprendimento del chirurgo.

Il desiderio della paziente di non avere cicatrici sul seno è probabilmente il fattore di maggiore rilevanza per la scelta di questa metodica.
In ambulatorio si procede alla valutazione del volume delle mammelle e dei complessi areola capezzolo. Queste caratteristiche, variano secondo il biotipo del paziente, il tipo di torace e andranno influenzare il risultato finale dell’intervento.
Le piccole asimmetrie già esistenti probabilmente permarranno anche dopo l’operazione e prima di effettuare l’intervento occorre valutare fino a che punto si possano tollerare per evitare un risultato insoddisfacente agli occhi della stessa paziente.
Le mammelle con il complesso areola-capezzolo lateralizzato verso l’esterno o verso l’interno manterranno queste caratteristiche anche dopo l’intervento, poiché la protesi proietta solo la mammella centrata sul complesso areola-capezzolo. L’ottimizzazione della forma può essere parzialmente ottenuta con la scelta di impianti di profilo differenti.

Dopo questa prima analisi, la mammella viene disegnata con marcatore apposito prima dell’intervento chirurgico.
I punti di riferimento che vengono visualizzati mediante disegno sulla cute sono il nuovo solco sottomammario che viene distinto dal solco originale che si trova in posizione più elevata e il disegno dell'aria che va “scollata” per l'inserimento della nuova protesi, la quale viene sempre centrata sul complesso areola-capezzolo. 
L'incisione sotto l’ascella è disegnata a partire dalla piega ascellare media senza superare la piega ascellare anteriore. La sua lunghezza media va dai 3 ai 5 cm.

Le protesi utilizzate possono essere di basso, medio, alto profilo generalmente a superficie testurizzata. 
Le protesi ad alto profilo si presentano più strette con maggiore proiezione. Si prestano meglio per i torace stretti, producono una maggiore proiezione delle mammelle e riempiono di più in caso di mammelle flaccide.
Le protesi di basso e medio profilo, presentano maggiore diametro con minore proiezione. Sono utilizzate in pazienti con torace più ampio, con mammelle di base maggiore e con mammelle che già presentano una buona proiezione del cono mammario.

Questo intervento può essere realizzato in regime di day hospital, in anestesia locale e sedazione o in anestesia generale, con dimissioni generalmente in giornata, grazie all'evoluzione dei farmaci attuali, che permettono un risveglio più sicuro e controllabile.

Si inizia incidendo la cute per circa 3 o 4 cm nella piega ascellare media in posizione elevata. La dissezione del sottocute deve essere fatta in direzione del bordo laterale del muscolo grande pettorale.

Collocazione della protesi in posizione sottoghiandolare

Individuato il bordo laterale del muscolo grande pettorale si continua a dissezione sopra il muscolo stesso dopo aver identificato lo spazio sottoghiandolare, iniziando mediante divaricazione smussa, estendendosi in tutta la regione disegnata fino al nuovo solco sotto mammario. Per terminare il lavoro viene fatta una emostasi accurata. 

Completato lo scollamento della tasca protesica, si procede all'introduzione del Sizer (o protesi di prova), corrispondente alla protesi scelta per la definizione del volume e del profilo adeguato e si procede ad una nuova osservazione dello spazio creato. Se necessario viene effettuato un completamento della dissezione della tasca protesica dopo l'asportazione del sizer e dopo aver rivisto l'emostasi. Lo stesso procedimento è eseguito nell'altra mammella. 
Vengono quindi inserite le protesi definitive chiudendo la tasca sottoghiandolare con punti di sutura, che avvicinino la ghiandola alla fascia del muscolo pettorale e il tessuto sottocutaneo nel bordo supero-laterale delle mammelle. Suture intradermiche vengono fatte sulle incisioni per completare il lavoro. 
Drenaggi per l’evacuazione degli essudati può essere posizionato a discrezione del chirurgo.
Si può procedere alla medicazione della mammella al termine dell’intervento, mediante presidi compressivi (fasce, cerotti, reggiseno, fasce, ecc. ), principalmente nelle porzioni superiori e laterali della mammella per mantenere la protesi nella sua loggia definitiva.

Una fascia elastica o un reggiseno anatomico viene posizionato al termine dell'intervento e rimosso in tempi variabili nel post-operatorio.

Collocazione della protesi in posizione sottomuscolare

Una volta identificato il bordo laterale del muscolo grande pettorale, viene dissecata l’area inferiore al muscolo, nello strato di tessuto lasso presente, mediante divaricazione smussa. 

La dissezione dovrà arrivare inferiormente fino al punto disegnato sulla pelle del futuro solco sottomammario. 
Le fascia pettorale si unisce al livello del bordo inferiore del muscolo pettorale e continua come estensione del pettorale formando il solco sottomammario, che andrà necessariamente dissecato per evitare la formazione di un doppio solco dopo l’inserimento delle protesi e la creazione del solco definitivo. Viene infine completata l'emostasi.
Il procedimento si presenta simile alla descrizione precedente con la collocazione del sizer e la regolarizzazione della tasca mammaria. Stabilito il volume delle protesi vengono inseriti gli impianti definitivi, completando l'ultima parte dell'intervento chirurgico. Il tunnel sotto muscolare deve essere chiuso in tutta la sua estensione per evitare spazio morto e la cute è suturata come precedentemente descritto. Si procede quindi per le medicazioni come per la collocazione sottoghiandolare, considerando che il bloccaggio della mammella nel post-operatorio riveste un ruolo più importante, nel posizionamento sottomuscolare per evitare premature dislocazioni dell’impianto che viene normalmente compresso dal muscolo pettorale.

La mastoplastica additiva per via ascellare generalmente consente un facile recupero. La paziente rimane per una settimana con la medicazione sulla incisione e per circa un mese con una fascia toracica o con il reggiseno anatomico. Gli esercizi fisici moderati sono possibili dopo il primo mese dal procedimento chirurgico. Tuttavia nella tecnica sotto muscolare, si consiglia un'attenzione speciale per gli esercizi fisici che sollecitano il muscolo pettorale che non possono essere effettuati prima di due mesi.
In entrambe le tecniche alle pazienti vengono generalmente consigliati massaggi postoperatori vigorosi, per due mesi e un programma di mantenimento da realizzare quotidianamente, mediante autopalpazione, per un periodo di circa sei mesi

La soddisfazione della paziente utilizzando questa metodica deriva dall'aumento mammario, con l'assenza di cicatrici a livello della mammella. La cicatrice sotto l’ascella rimane arrossata per circa 6, 12 mesi diventando successivamente impercettibile. La revisione della cicatrice, può essere necessaria sporadicamente.